CELIACHIA E APPARATO RIPRODUTTIVO



Negli ultimi dieci anni è divenuto chiaro che l’espressione clinica della malattia celiaca è più eterogenea di quanto si pensasse in passato. Sebbene sia una malattia relativamente frequente (1/150), viene diagnosticata solo in una piccola percentuale di adulti, rispetto alla situazione reale, poiché spesso si manifesta con pochi sintomi, in forme atipiche o completamente silenti.(1)
E’ ormai assodato, ad esempio, che la malattia celiaca può influire sull’apparato riproduttivo umano, sia maschile che femminile, dando luogo a manifestazioni che possono essere le uniche avvisaglie della malattia.(2)
Nella donna la varietà dei sintomi va dal ritardo nella comparsa del menarca, amenorrea secondaria, precoce menopausa (3), ad endometriosi (4), infertilità (5), difficile attecchimento dell’ovulo fecondato, che induce ad aborti spontanei entro la terza settimana di gravidanza, o, qualora la gravidanza continui, placenta previa, parti prematuri, neonati di peso inferiore alla media e ridotta durata dell’allattamento al seno (6).
Nell’uomo può manifestarsi con ipogonadismo, immaturità dei caratteri sessuali secondari, ridotta qualità del seme (7) e/o infertilità.
Tra le patologia sopra riportate la più invalidante, per il sesso femminile, è senza dubbio l’endometriosi.


Endometriosi

L'endometriosi è una condizione caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale in sedi dove esso, normalmente, non dovrebbe esserci, cioè al di fuori dell'utero. Viene perciò chiamato endometrio ectopico. Esso subisce, durante l'arco del ciclo mestruale, ad opera degli ormoni prodotti dall'ovaio, le stesse modificazioni dell'endometrio uterino (fase proliferativa, secretiva, sfaldamento mestruale); l'endometriosi è quindi, soprattutto, una patologia della donna in età fertile, e regredisce in menopausa. Distinguiamo un'endometriosi interna o adenomiosi, quando l'endometrio ectopico è localizzato nello spessore del miometrio, ed una endometriosi esterna quando l'endometrio ectopico si localizza nella pelvi (nelle ovaie; tra retto ed utero; tra retto e vagina; alle tube di Falloppio; in vescica; uretere o nella porzione sigma del colon) o, più raramente, fuori della pelvi (ombelico, vagina, vulva, cicatrici di interventi chirurgici sulla pelvi, appendice, polmoni, cute)



L'endometrio è il rivestimento più interno dell'utero, ed è formato da un singolo strato di cellule colonnari dotate di ciglia, al di sotto delle quali si trovano vasi sanguigni, linfatici e ghiandole che producono muco. Per l'influenza degli estrogeni e del progesterone, secreti dall'ovaio durante il ciclo mestruale, l'endometrio va incontro a regolari modificazioni cicliche, in modo da offrire un ambiente adatto all'impianto di un embrione.

L'endometriosi interessa quasi esclusivamente donne in età fertile, con picco tra i 30 ed i 40 anni. La prevalenza nella popolazione femminile in età fertile è di circa il 10-15%. Nelle donne sterili la prevalenza dell'endometriosi è molto più elevata.
Questo potrebbe essere l’anello di congiunzione tra questa patologia e la malattia celiaca, avvalorando una delle ipotesi etiopatogenetiche proposte negli ultimi anni da numerose ricerche scientifiche (4)(5)(9)
La patogenesi dell’endometriosi non è ancora completamente nota, infatti, e molte sono le teorie proposte per spiegarne l’etiologia.

Teoria metastatica, o del trasporto retrogrado tubarico: gruppi di cellule dell'endometrio, che si sfaldano durante le mestruazioni, possono refluire attraverso le tube di Falloppio e disseminarsi nella cavità addominale. Da qui, sarebbero in grado di impiantarsi nel peritoneo (la membrana che riveste la cavità addominale e tutti gli organi contenuti al suo interno), dando origine ad "isole endometriosiche". Questa ipotesi è avvalorata dal fatto che le sedi di maggior frequenza dell'endometriosi sono le tube, le ovaie e lo scavo del Douglas (incavo creato dallo spazio tra la parte posteriore dell'utero e la parte anteriore del retto).

Teoria dell'impianto iatrogeno: è stata dimostrata la possibilità di impianto di endometrio sulle cicatrici chirurgiche dopo un taglio cesareo o dopo un intervento chirurgico di isterectomia.

Teoria dell'alterazione immunitaria endoperitoneale: le cellule endometriali refluite in cavità addominale al momento della mestruazione sono normalmente riconosciute come estranee dal sistema immunitario e pertanto eliminate. Un'alterazione di questo meccanismo determinata da una predisposizione genetica, consentirebbe ad alcune cellule di sopravvivere e moltiplicarsi


In un recentissimo studio del Marzo 2013 è stata descritta la presenza di endometrio ectopico in un numero consistente di feti femmina, analizzati mediante autopsia, il che confermerebbe l’ipotesi che l’endometriosi possa essere generata da difetti del processo di organogenesi dell’apparato riproduttivo femminile (10)
La malattia celiaca induce un malassorbimento, con conseguente deficit di micronutrienti, come il ferro, l’acido folico e la vit.K, essenziali per l’organogenesi (11).
Il deficit di vit.D può influenzare la steroidogenesi degli ormoni sessuali, estradiolo e progesterone (12). E’nota l’azione dei due ormoni nella regolazione della secrezione delle gonadotropine, preparazione dell’endometrio all’annidamento dell’ovulo fecondato e al mantenimento della gravidanza. Il progesterone gioca un ruolo fondamentale nella genesi e mantenimento di patologie uterine come l’endometriosi. E’ stato infatti dimostrato come l’endometrio normale sia una mucosa contenente cellule stromali che esprimono largamente il recettore per il progesterone (PR), mentre il tessuto eutopico ed ectopico endometriosico non risponde sufficientemente allo stesso, è progesterone-resistente, cosa che ne favorisce la relativa proliferazione e sopravvivenza. (13)
Inoltre, dato non ultimo per importanza, uno studio condotto su 207 pazienti affette da endometriosi severa, sottoposte a dieta priva di glutine per 12 mesi, ha riportato un miglioramento dei sintomi dolorosi nel 75% dei casi trattati.(14)


Per quanto riguarda le altre anomalie della riproduzione correlate alla celiachia, il deficit di Zinco che tale patologia comporta può indurre malformazioni fetali, come cheilo e palato schisi (15), ritardo di crescita intrauterina, parti prematuri, morti perinatali.
Un incremento di tale sostanza riduce la frequenza di tali patologie.(16)
La carenza di vitamina D, oltre all’importante ruolo già sottolineato della regolazione della steroidogenesi, è coinvolta nella genesi della sindrome dell’ovaio policistico (PCOS)
Donne affette da PCOS mostrano bassi livelli di 25-idrossivit.D, la supplementazione della quale migliora la regolarità del ciclo mestruale e i disturbi metabolici correlati.(12)

La conclusione di molti degli articoli riportati in bibliografia e di molti altri consultati nella bibliografia internazionale è la raccomandazione, più che condivisibile, di ricercare un’eventuale celiachia in pazienti con disturbi della riproduzione, attraverso la positività sierologica agli Ab anti tranglutaminasi IgA, anti gliadina IgA e IgG e/o anti endomisio IgA,(17), e instaurare, quindi, una dieta priva di glutine nei casi accertati.
Nessuno dei lavori consultati prende in considerazione la “gluten sensitivity”, cioè l’espressione di una ipersensibilità al glutine che, pur in assenza di auto anticorpi, si manifesta esattamente con la stessa sintomatologia della malattia celiaca, ivi comprese le manifestazioni extra intestinali argomento di questo articolo. Nella pratica quotidiana questa realtà è, invece, sempre più evidente.
Ho trattato personalmente numerosi casi di pazienti femmine, in età riproduttiva, con problemi di infertilità, storia clinica di aborti spontanei ripetuti o gravidanze extra uterine, con una predisposizione genetica alla celiachia, confermata dalla tipizzazione immunogenetica HLA DR e DQ, ma con una sierologia negativa per auto anticorpi, le quali, dopo un medio-lungo periodo di dieta priva di glutine, oltre, ovviamente, alla negativizzazione dei titoli anticorpali che più frequentemente innescano tale patologia, hanno portato felicemente a termine una gravidanza senza problemi.

Bibliografia

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Stazi AV, Mantovani A.
Istituto Superiore di Sanità, Laboratorio di Tossicologia
Comparata ed Ecotossicologia, Roma
3) Celiac disease and its effect on human reproduction: a review.
Soni S, Badawy SZ.
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4) Serological testing for celiac disease in women with endometriosis. A pilot study.
Aguiar FM, Melo SB, Galvão LC, Rosa-e-Silva JC, dos Reis
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5) Risk of endometriosis in 11,000 women with celiac disease.
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6) Women and celiac disease: association with unexplained infertility.
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10) Transcriptional profiling of endometriosis tissues identifies genes related to organogenesis defects.
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13) Progesterone action in endometrial cancer, endometriosis, uterine fibroids, and breast cancer.
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14) Gluten-free diet: a new strategy for management of painful endometriosis related symptoms?
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