SINTOMI DISPETICI: studio osservazionale su un campione di pazienti


PREMESSA

La dispepsia, dal greco δυσπεψία, composto di "δυσ-" (dys) = "difficile" e "πεψία" (pepsis) = "digestione", è un insieme di sintomi, variabili da individuo a individuo, associati, come dice il termine stesso, a difficoltà digestive. I sintomi variano da semplice senso di pesantezza e sonnolenza post prandiale, a bruciori, dolori epigastrici, rigurgiti, reflusso gastro esofageo, e possono essere accompagnati o meno da gonfiore, eruttazioni e senso di sazietà alla minima introduzione di cibo.
Una cattiva digestione può capitare a tutti, nel corso della vita, a prescindere da patologie sottostanti, quando, ad esempio, si introducono alimenti particolarmente laboriosi da digerire, vedi fritti o grassi, o a seguito di cattive abitudini alimentari, il classico fast food nella pausa lavorativa. Ma quando il disturbo si manifesta quotidianamente, seppur con particolari attenzioni dietetiche, e diventa cioè cronico, è doveroso approfondire la ricerca di una causa che vada al di là della qualità dell’alimentazione, dello stress o dei fattori psicologici, bisogna, cioè, pensare ad una causa scatenante.

METODOLOGIA

In questo studio sono stati analizzati 115 pazienti, di età compresa da 2 a 89 anni, 26 maschi e 89 femmine, giunti alla nostra osservazione per disturbi dispeptici insorti da almeno sei mesi prima, i quali, dopo una serie di analisi precedenti (test allergologici, cutanei e sierologici) avevano eliminato dalla loro dieta gli alimenti “imputati” essere la causa della loro sintomatologia e, nonostante questo e l’assunzione di farmaci sintomatici (anti acidi, IPP etc..) non avevano avuto miglioramenti duraturi nel tempo. La tipica frase di queste persone era “non so più cosa mangiare..”
Su 115 pazienti, 72 (63%) erano stati indagati tramite esofagogastroduodenoscopia (EGDS), con i più svariati referti, dalla normalità all’ulcera duodenale, con reperti di ernia jatale, gastrite cronica, iperemica, metaplasia intestinale parziale o completa. Ma in tutti i 72 pazienti la biopsia gastrica risultava negativa per la ricerca dell’Helicobacter Pylori, per cui a tutti i 115 pazienti (100%) erano stati prescritti solo i classici farmaci sintomatici (procinetici, anti acidi, inibitori di pompa protonica).
Seguendo la metodologia della nostra scuola, basandoci, cioè, sul nostro modello di malattia cronica, abbiamo prescritto a tutti i pazienti di questo studio una ricerca dell’unico batterio in grado di sopravvivere al ph acido gastrico, a parte la Salmonella, e in grado di provocare la sintomatologia dispeptica in causa, l’Helicobacter Pylori, mediante un western blotting, ricercando sia le IgA che le IgG.

RISULTATI

Inaspettatamente, dei 115 pazienti analizzati, solo 66 (58%) presentavano positività all’H. Pylori , 57 dei quali (87%) con presenza delle citotossine CagA e VacA, i restanti 9 solo frazioni ureasiche (UreA, p.26, 30, 33, 17, 19). Non riscontrando, quindi, una completa conferma ai nostri sospetti, abbiamo sottoposto tutti i pazienti in studio all’analisi dell’HLA DQ e DR, alla ricerca di una possibile celiachia e/o una gluten sensitivity, riscontrandola nel 100% dei casi con western blot negativo per l’H. Pylori, nonché nel 52% dei pazienti già positivi all’H. Pylori.
DISCUSSIONE

Scopo di questo lavoro è la ricerca di una causa scatenante sintomi dispeptici in pazienti che lamentavano tali disturbi da almeno sei mesi. Il primo sospetto diagnostico si è basato sulla ricerca dell’H. Pylori, data la sintomatologia prettamente gastrica, batterio che è stato riscontrato, infatti, in più della metà dei pazienti analizzati.
Come già evidenziato in un precedente lavoro, la biopsia in corso di EGDS così come l’Urea Breath test si dimostrano essere analisi incomplete e insufficienti per dimostrare un’infezione da H. Pylori in pazienti che lamentano sintomi dispeptici, essendo analisi basate sulla produzione di Ureasi da parte del batterio, sfuggendo quindi all’analisi i genotipi di H. Pylori producenti citotossine (CagA e VacA).
Ma la considerazione nuova che emerge da questo studio è il riscontro di celiachia in tutti i casi con H. Pylori negativo, nonché nell’52% dei casi H. Pylori positivi.

CONCLUSIONI

Una sintomatologia dispeptica deve sempre far sospettare un’infezione da H. Pylori, in primis, poiché troppo spesso viene data importanza soprattutto all’alimentazione, per cui si va alla ricerca con test di dubbia specificità e interpretazione, a possibili intolleranza o allergie a cibi, regolarmente eliminati dalla dieta con scarsi se non nulli risultati. Qualora, poi, i test di intolleranza risultino negativi, si catalogano i pazienti come “funzionali” senza neppure sospettare una causa infettiva ben precisa alla base.
Anche qualora, poi, si sospetti un agente infettivo responsabile ci si avvale di indagini costose e non dirimenti, limitando così la possibilità di una diagnosi etiologica corretta.
Dai risultati di questo studio preliminare si è però evidenziato come la dispepsia non sia sempre causata da un agente infettivo, può essere semplicemente un segnale forte di intolleranza o di allergia al glutine. Per cui in tutti i pazienti che manifestano da medio-lungo termine sintomi dispeptici andrebbero ricercati gli alleli della malattia celiaca (DR3/DR7 DQ2; DR4 DQ8; DR5 DQ7) o di una gluten sensitivity (presenza di una sola catena DQ2 e/o assenza di Ab anti transglutaminasi).

Quest’ultima, lungi dall’essere una “moda”, come in tanti articoli ormai viene tacciata, colpa di esponenti dello star system che si auto prescrivono una dieta priva di glutine (GFD) per motivi dietetici o pseudo salutistici, è sempre di più frequente riscontro, e va affrontata con la dovuta serietà. Se infatti per i pazienti riscontrati celiaci e positivi all’H. Pylori, quest’ultimo potrebbe essere l’innesco infettivo scatenante, per quelli non H. Pylori positivi dovranno essere ricercate le cause scatenanti possibili, perché solo negativizzando queste, unitamente alla GFD, si otterrà una completa e soprattutto permanente regressione dei sintomi.


BIBLIOGRAFIA

Arq Gastroenterol. 2005 Jul-Sep;42(3):153-6. Epub 2005 Sep 22.
Prevalence of celiac disease in dyspeptic patients.
Lima VM1, Gandolfi L, Pires JA, Pratesi R.
CONCLUSIONS:
The high prevalence of celiac among dyspeptic symptomatic individuals indicates that they are a higher risk group for developing celiac disease. Undiagnosed celiac disease may be inferred by endoscopic markers of duodenal villous atrophy. Endoscopic findings, however, may be inadequate to suitably diagnose this disease and consequently the incorporation of diagnostic serologic assays of celiac disease in routine testing for dyspepsia is strongly recommended.

Endoscopy. 2006 Jul;38(7):696-701. Epub 2006 Jun 6.
Endoscopic markers of villous atrophy are not useful for the detection of celiac disease in patients with dyspeptic symptoms.
Lecleire S1, Di Fiore F, Antonietti M, Savoye G, Lemoine F, Le Pessot F, Lerebours E, Ducrotté P.
CONCLUSIONS:
Additional endoscopic markers are valuable for diagnosis in patients with clinical symptoms suggestive of celiac disease. In contrast, endoscopic markers of villous atrophy are not useful for selecting a subgroup of dyspeptic patients for screening for celiac disease by duodenal histological assessment. These patients should be screened using other protocols.





Arch Iran Med. 2011 Mar;14(2):115-8. doi: 011142/AIM.009.
Clinical and histological presentation of Helicobacter pylori and gluten related gastroenteropathy.
Rostami Nejad M1, Rostami K, Yamaoka Y, Mashayekhi R, Molaei M, Dabiri H, Al Dulaimi D, Mirsattari D, Zojaji H, Norouzinia M, Zali MR.
CONCLUSIONS:
Clinical presentation of celiac disease was not distinguishable from cases infected with Helicobacter pylori. Histology, even in patients with positive serology, was non-specific and unhelpful. We found a high prevalence of Helicobacter pylori infection and chronic gastritis, but neither was associated with celiac disease, in agreement with studies in Western populations.

Turk J Gastroenterol. 2008 Jun;19(2):81-4.
Prevalence of celiac disease among dyspeptic patients: a community-based case-control study.
Altinta? E1, Senli MS, Sezgin O.
CONCLUSIONS:
Celiac disease in this patient population had a high prevalence. Further studies with larger sample sizes are needed to confirm the relation between dyspepsia and celiac disease

World J Gastroenterol. 2008 Dec 7;14(45):6948-53.
Prevalence of celiac disease in adult patients with refractory functional dyspepsia: value of routine duodenal biopsy.
Giangreco E1, D'agate C, Barbera C, Puzzo L, Aprile G, Naso P, Bonanno G, Russo FP, Nicoletti A, Incarbone S, Trama G, Russo A.
CONCLUSION:
This prospective study showed that CD has a high prevalence (1:48) in adult dyspeptic patients and suggests the routine use of duodenal biopsy in this type of patient undergoing EGD.

Dig Dis Sci. 2007 Mar;52(3):692-7.
Prevalence of silent celiac disease in patients with dyspepsia.
Ozaslan E1, Akkorlu S, Eskio?lu E, Kayhan B.
Gastroenterol Hepatol Bed Bench. 2012 Fall;5(4):197-201.



Gluten associated dyspepsia; serology and histological characteristics.
Rostami Nejad M1, Dabiri R2, Ehsani-Ardakani MJ2, Nazemalhosseini Mojarad E2, Derakhshan F2, Telkabadi M2, Rostami K3.
CONCLUSION:
The results of this study showed that milder enteropathy (Marsh 0-II) have a low specificity for CD. The prevalence of CD among dyspeptic individuals is significantly (2.5%) higher than in the general population (1%) and CD should be investigated in these patients.

Rivista “Omoios” Anno 2015
Helicobacter Pylori: studio comparativo tra metodiche diagnostiche e loro attendibilità.

G. Bardellini; A, Villella